Apotek modtager kritik efter fejludlevering af medicin i dobbelt styrke
Styrelsen for Patientklager har udtalt kritik af et apotek for to hændelser i begyndelsen af 2025, hvor en patient fik udleveret medicin med en styrke, der var dobbelt så høj som ordineret. Fejlene opstod i forbindelse med manuel ekspedition af recepter, hvor apotekets egne sikkerhedsprocedurer ikke blev fulgt.
Svigt i interne kontrolrutiner
Sagen vedrører to konkrete datoer, den 24. februar og den 16. april 2025, hvor en 58-årig patient henvendte sig for at hente vanddrivende medicin. Da apoteket ikke havde den specifikke pakningsstørrelse fra recepten på lager, foretog personalet en manuel søgning i systemet for at finde et alternativ.
Ved begge ekspeditioner valgte personalet præparater med en styrke på 2,5 mg i stedet for de foreskrevne 1,25 mg.
| Dato | Ordineret dosis | Udleveret dosis | Præparat |
|---|---|---|---|
| 24. februar 2025 | 1,25 mg | 2,5 mg | Centyl |
| 16. april 2025 | 1,25 mg | 2,5 mg | Bendroza |
Overtrædelse af instrukser
Apoteket har i sagsforløbet oplyst, at deres faste instruks for manuel fremsøgning af medicin foreskriver en obligatorisk dobbeltkontrol. Det betyder, at en kollega altid skal verificere det fundne præparat, før udleveringen færdiggøres.
Denne sikkerhedsprocedure blev ifølge apoteket fraveget i begge tilfælde på grund af uopmærksomhed. Styrelsen vurderer, at denne mangel på kontrol udgør en behandling under normen for almindelig anerkendt faglig standard.
Sundhedsmæssige konsekvenser
Fejludleveringen resulterede i, at patienten oplevede gener som svimmelhed og søvnbesvær. Styrelsen for Patientklager påpeger i afgørelsen, at en fordobling af den vanddrivende dosis indebærer væsentlige sundhedsrisici:
- Risiko for overdosering — Patienten modtog markant mere aktivt stof end ordineret.
- Kaliummangel — Øget udskillelse af kalium kan opstå, når den vanddrivende effekt forstærkes uden en tilsvarende øgning af kaliumtilskuddet.
- Hjerte-kar-påvirkning — Kombinationen af medicinsk ubalance kan føre til lavt blodtryk, uregelmæssig puls og i værste fald hjerteblok.
Afgørelsens konklusion
Styrelsen for Patientklager udtaler:
"Apoteket har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling den 24. februar og 16. april 2025."
Afgørelsen er truffet på baggrund af klage- og erstatningsloven, da apoteket ikke sikrede, at de manuelle ekspeditioner blev kontrolleret af en anden fagperson, hvilket er standardprocedure for at minimere risikoen for medicineringsfejl.
