Ret til tilskud uanset forudgående forsikringsforløb

En principiel afgørelse fra Styrelsen for Patientklager slår nu fast, at patienter har ret til offentligt tilskud til speciallægebehandling, selvom deres forløb oprindeligt blev indledt via en privat sundhedsforsikring. Afgørelsen betyder, at en region ikke kan nægte tilskud med den begrundelse, at forløbet ikke er "startet forfra" under det offentlige system.

Sagens baggrund

Sagen omhandler en gruppe 2-sikret person, hvis datter modtog behandling hos en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri. De første to år af forløbet var dækket af en privat sundhedsforsikring. Da familien efterfølgende overgik til selvbetaling med ønske om offentligt tilskud, afviste Region A at yde tilskud til de opfølgende udredningssamtaler.

Regionens argument var, at et forløb under sygesikringen altid skal påbegyndes med en specifik førstegangskonsultation (ydelse 0141) i offentligt regi. Da speciallægen i dette tilfælde sprang direkte til opfølgende ydelser, fordi hun allerede kendte patienten fra det private forløb, mente myndighederne ikke, at betingelserne for tilskud var opfyldt.

Styrelsens vurdering og resultat

Styrelsen for Patientklager har omstødt regionens afgørelse. Styrelsen lægger vægt på, at overenskomsten for børne- og ungdomspsykiatri ikke stiller krav om, at en førstegangskonsultation skal være afregnet med offentligt tilskud, før der kan ydes støtte til den videre udredning. Det afgørende er, at patienten rent faktisk har været igennem en førstegangskonsultation.

Hovedpunkter i afgørelsen:

• Ret til skift: Der er intet til hinder for, at en patient skifter fra et forsikringsdækket forløb til et forløb med tilskud.
• Undgåelse af dobbeltarbejde: En afvisning af tilskud ville tvinge speciallæger til at gentage allerede udførte konsultationer, hvilket ville påføre det offentlige unødige udgifter.
• Klar adskillelse: Kravet om adskillelse mellem privat og offentlig behandling betyder blot, at speciallægen ikke må udføre begge typer behandling på den samme patient på samme dag.

Økonomisk opgørelse

Regionen er blevet pålagt at efterbetale i alt 3.329,91 kr. til borgeren. Beløbet dækker over følgende ydelser afholdt i 2022:

Styrelsen for Patientklager udtaler i afgørelsen:

"Der er hverken efter overenskomsten eller fortolkningsbidraget hertil noget til hinder for, at en patient skifter fra et forsikringsdækket forløb til et forløb med tilskud. En sådan fortolkning kan indebære, at speciallægen skal gentage allerede udførte konsultationer til yderligere udgift for regionen."